UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!
W N I O S E K
o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest w 2016r.

1. Wnioskodawca: ……………………….…….......................................................................................................
(imię i nazwisko)

adres zamieszkania: …………...................................................................................................................................
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu)

numer telefonu: ..........................................................................................................................................................
2. Miejsce występowania wyrobów zawierających azbest:

…................................................................................................................................................................................
(nazwa miejscowości, ulica i nr domu)

nr ewidencyjny działki..............................................................................................................................................

tytuł prawny do nieruchomości: ...............................................................................................................................
(własność, współwłasność, najem, użyczenie, inny)
3. Rodzaj dofinansowania obejmuje następujący zakres prac:
 Odbiór składowanych wyrobów zawierających azbest, transport na składowisko odpadów
niebezpiecznych i unieszkodliwienie
•	ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):.....................................................................................................
•	rodzaj odpadów..............................................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)
Demontaż wyrobów zawierających azbest z budynku, odbiór, transport na składowisko
odpadów niebezpiecznych i unieszkodliwienie

•	rodzaj budynku z którego będzie usuwany azbest..........................................................................................
(mieszkalny, gospodarczy, inny)
•	ilość szacunkowa odpadów (m2 lub tony):......................................................................................................

•	rodzaj odpadów..............................................................................................................................................
(płyty eternitowe płaskie / faliste, inny odpad)

•	planowany termin demontażu płyt azbestowych z dachu...............................................................................
4. Oświadczam, że:
a) w przypadku demontażu płyt azbestowych dokonam zgłoszenia bądź uzyskam prawomocną
decyzję administracyjną związaną z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów
administracji architektoniczno-budowlanej,
b) nie zrezygnuję, z planowanego demontażu pokrycia z płyt azbestowych z budynku po złożeniu wniosku i uwzględnieniu w projekcie” Usuwanie i unieszkodliwianie azbestu na terenie Gminy Żabia Wola w 2016 roku” 
c) wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie z prawdą.

…................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik:
1.	Informacja o wyrobach zawierających azbest
2.	Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest
3.	Oświadczenie (dla osób ubiegających się tylko o odbiór składowanych wyrobów)
4.	Tytuł prawny do  korzystania nieruchomości .

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)

1.	Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Rodzaj zabudowy3): .............................................................................................................................................................................
4.	Numer działki ewidencyjnej4): .............................................................................................................................................................................
5.	Numer obrębu ewidencyjnego4): .............................................................................................................................................................................
6.	Nazwa, rodzaj wyrobu5): .............................................................................................................................................................................
7.	Ilość posiadanych wyrobów6): .............................................................................................................................................................................
8.	Stopień pilności7): .............................................................................................................................................................................
9.	Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8):
a)	nazwa i numer dokumentu: .......................................................................................................................................................................
b)	data ostatniej aktualizacji: .......................................................................................................................................................................
10.	Przewidywany termin usunięcia wyrobów: .............................................................................................................................................................................
11.	Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6): .............................................................................................................................................................................

	.................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
_______________
1)	Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1% lub więcej azbestu.

2)	Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat,
gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3)	Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.
4)	Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
5)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
–	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
–	płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
–	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
–	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
–	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
–	szczeliwa azbestowe,
–	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
–	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
–	papier, tektura,
–	drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
–	drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
–	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6)	Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).
7)	Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).
8)	Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

OCENA
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest

Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:
..................................................................................................................................................
Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:
..................................................................................................................................................
Rodzaj zabudowy1): ....................................................................................................................
Numer działki ewidencyjnej2): ....................................................................................................
Numer obrębu ewidencyjnego2): .................................................................................................
Nazwa, rodzaj wyrobu3): .............................................................................................................
Ilość wyrobów4): .........................................................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny5): .......................................................................................

Grupa/ nr
	Rodzaj i stan wyrobu
	Punkty
	Ocena
	
1
	2
	3
	4
	
I
	Sposób zastosowania azbestu

	
1
	Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 
	30

2
	Tynk zawierający azbest
	30

3
	Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m3) 
	25

4
	Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 
	10

II
	Struktura powierzchni wyrobu z azbestem

	
5
	Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien
	60

6
	Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien
	30

7
	Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach
	15

8
	Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń
	0

III
	Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem

	
9
	Wyrób jest przedmiotem jakichś prac
	30

10
	Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 
	15

11
	Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne
	10

12
	Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne
	10

13
	Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne
	0

IV
	Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych

	
14
	Bezpośrednio w pomieszczeniu
	30

15
	Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem
	25

16
	W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 
	25

17
	Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 
	20

18
	Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 
	10

19
	Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym	5

20
	Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 
	0

V
	Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej

	
21
	Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców
	40

22
	Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 
	30

23
	Czasowe (np. domki rekreacyjne) 
	15

24
	Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 
	5

25
	Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 
	0

SUMA PUNKTÓW OCENY

STOPIEŃ PILNOŚCI

UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności:
Stopień pilności I	od 120 punktów
wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie
Stopień pilności II	od 95 do 115 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku
Stopień pilności III	do 90 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat
.....................................................	.................................................
Oceniający	Właściciel/Zarządca
(nazwisko i imię)	(podpis)
....................................................	................................................
(miejscowość, data)	(adres lub pieczęć z adresem)
Objaśnienia:
1)	Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny.
2)	Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu.
3)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
-	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
-	płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe,
-	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
-	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
-	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
-	szczeliwa azbestowe,
-	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
-	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
-	papier, tektura,
-	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie.
4)	Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb).
5)	Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena".