Menu

Odnośniki

Nawigacja

Treść strony

Formularz zgłoszenia pobytu / Форма заявки проживання / Residence application form

Formularz zgłoszenia pobytu
*
*
*
*
*
*

Planowany termin pobytu w Polsce / запланована дата перебування в Польщі / planned date of stay in Poland 

*
*
*
*

W przypadku nieposiadania dokumentów należy wpisać powyżej "Oświadczam że nie posiadam żadnych dokumentów identyfikacyjnych"

Якщо у вас немає документів, введіть вище «Я заявляю, що у мене немає документів, що посвідчують особу». 

If you do not have any identification documents please enter above "I declare that I do not have any identification documents"

 

*
Czy jest potrzebna pomoc lekarska / Чи є потреба в консультаціі лікаря / Do you need medical assistance *
Czy jest potrzebna pomoc lekarska / Чи є потреба в консультаціі лікаря / Do you need medical assistance

KLAUZULA INFORMACYJNA

 Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Centrum Usług Wspólnych jest: Dyrektor Centrum Usług Wspólnych – dalej administrator; adres siedziby: Główna 5, 96-321 Żabia Wola, cus@zabiawola.pl
  2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować na adres siedziby administratora lub na adres e-mail: iod@cdkp.pl
  3. Administrator będzie przetwarzał następujące kategorie danych: imię i nazwisko, imiona rodziców, wiek, nr telefonu, data i miejsce urodzenia, miejsce przybycia, miejsce zakwaterowania w polsce, dane dotyczące dzieci oraz informacje na temat potrzeb udzielenia pomocy lekarskiej,
  4. Pani/a dane są przetwarzane w celach prowadzenia ewidencji zgłoszenia pobytu, a także gromadzenia danych w oparciu o składane drogą elektroniczną formularze zgłoszenia pobytu
  5. Przetwarzanie jest realizowane na podstawie prawne uzasadnionego interesu administratora.
  6. Odbiorcami Pani/a danych osobowych mogą być wyłącznie podmioty, które uprawnione są do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.
  7. Pani/a dane osobowe przechowywane będą do czasu wyrażenia sprzeciwu lub ustania celów przetwarzania.
  8. Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, nie będą podlegać profilowaniu.
  9. Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
  10. W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
    1. prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
    2. prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
    3. prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
    4. prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
    5. prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
  11. Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 4.

Klauzula informacyjna

dla uchodźców, którym udzielana jest pomoc humanitarna, przebywających na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w wyniku działań wojennych na terytorium Ukrainy

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.) uprzejmie informuję, że:

 

Tożsamość administratora

Administratorem Państwa danych osobowych jest Wojewoda Mazowiecki

Mogą się Państwo z nami kontaktować w następujący sposób:

listownie na adres: pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: /t6j4ljd68r/skrytka

poprzez e-mail: info@mazowieckie.pl

telefonicznie: 22 695 69 95

 

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

Nad prawidłowością przetwarzania Państwa danych osobowych czuwa wyznaczony przez Administratora inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować:

listownie na adres: pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa

poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: /t6j4ljd68r/skrytka

poprzez e-mail: iod@mazowieckie.pl

telefonicznie: 22 695 69 80


Cele przetwarzania Państwa danych i podstawa prawna

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia Pani/Panu pomocy humanitarnej w związku
z przebywaniem na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w wyniku działań wojennych na terytorium Ukrainy
na podstawie art. 6 ust. 1 lit. d i e RODO. Wojewoda Mazowiecki  przetwarza Pani/Pana dane w celu wykonania zadania realizowanego zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Wojewodzie Mazowieckiemu, w związku z koniecznością zapewnia współdziałania wszystkich organów administracji rządowej i samorządowej działających w województwie mazowieckim
i kierowania ich działalnością w zakresie zapobiegania zagrożeniu życia, zdrowia oraz zagrożeniom bezpieczeństwa państwa i innym nadzwyczajnym zagrożeniom oraz w ramach zarządzania kryzysowego,
w związku z koniecznością wykonywania zadań polegających na kierowaniu, monitorowaniu, planowaniu, reagowaniu i usuwaniu skutków zagrożeń na terenie województwa mazowieckiego[1].

 

Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom, które uprawnione są do ich otrzymania przepisami prawa. Podmioty takie nie są jednak uznane za odbiorców danych.

 

Okres przechowywania danych

Dane osobowe przechowujemy przez okres niezbędny do wykonania zadań Administratora oraz realizacji obowiązku archiwizacyjnego, które wynikają z przepisów prawa.

 

Przysługujące Państwu uprawnienia związane z przetwarzaniem danych osobowych

Przysługują Państwu następujące uprawnienia:

  • prawo dostępu do swoich danych oraz uzyskania ich kopii;
  • prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
  • prawo do usunięcia danych;
  • prawo do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym odrębne przepisy mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa;
  • prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, w zakresie, w którym przetwarzanie opierało się na przesłane zgody, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Aby skorzystać z powyższych praw należy skontaktować się z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe zawarte są w punktach 1 i 2).

  • prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
    (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeśli uznają Państwo że przetwarzamy Państwa dane niezgodnie

z prawem.

 

Informacja o przekazywaniu danych do państw trzecich

Nie przekazujemy Pani/Pana danych do państw trzecich.

 

Informacja o profilowaniu

Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu przetwarzaniu.

 

Informacja o dowolności lub obowiązku podania danych

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu, o którym mowa powyżej.

 

[1] ustawa z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie; ustawa z dnia 26 kwietnia 2007 r. o zarządzaniu kryzysowym.

ІНФОРМАЦІЙНЕ ПОЛОЖЕННЯ

На підставі ст. 13 сек. 1 і 2 Регламенту (ЄС) 2016/679 Європейського Парламенту та Ради від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб щодо обробки персональних даних та про вільний рух таких даних, а також про скасування Директиви 95/ 46 / EC (Вісник законів № UE.L. від 2016 р. № 119, ст. 1 зі змінами) - далі: «RODO» (Загальні положення про захист персональних даних), хочу повідомити, що:

  1. Адміністратор ваших персональних даних, які обробляються в Центрі спільних послуг (Centrum usług Wspólnych) є: директором Центру спільного користування - далі адміністратор;Адреса штабу: Główna 5, 96-321 Żabia Wola, cus@zabiawola.pl
  2. Адміністратор призначив уповноваженого із захисту даних, з яким Ви можете зв'язатися за адресою офісу адміністратора або електронною поштою: iod@cdkp.pl
  3. Адміністратор оброблятиме такі категорії даних: ім'я та прізвище, імена батьків, вік, номер телефону, дату та місце народження, дату та місце прибуття, місце проживання в Польщі, дані про дітей та інформацію про стан здоровья і необхідність в консультації лікаря.
  4. Ваші дані обробляються з метою ведення обліку заяви на проживання, а також збору даних на основі електронних форм заявки на проживання
  5. Обробка здійснюється на підставі законного інтересу адміністратора.
  6. Одержувачами ваших персональних даних можуть бути лише особи, які мають право на їх отримання відповідно до законодавства.
  7. Ваші персональні дані будуть зберігатися до тих пір, поки не буде висунуто заперечення або не перестануть існувати цілі обробки.
  8. Ваші дані можуть бути оброблені в автоматизований спосіб і не будуть профільовані.
  9. Ваші персональні дані не будуть передані за межі Європейської економічної зони (включаючи Європейський Союз, Норвегію, Ліхтенштейн та Ісландію).
  10. У зв'язку з обробкою ваших персональних даних ви маєте наступні права:
    1. право на доступ до ваших даних та отримання їх копії;
    2. право виправляти ваші персональні дані;
    3. право обмежувати обробку персональних даних;
    4. право відкликати згоду в будь-який час без впливу на законність обробки на основі згоди до її відкликання,
    5. д. право подати скаргу до Голови Управління захисту персональних даних (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych - Stawki 2, 00-193 Warszawa), якщо ви вважаєте, що обробка персональних даних порушує положення Загального регламенту захисту даних (RODO) ;
  11. Надання ваших персональних даних є добровільним.Ненадання даних призведе до недосягнення мети, зазначеної в пункті 4.

Інформація

для біженців, яким надається гуманітарна допомога, проживаючим на території Республіки Польща внаслідок бойових дій на території України

 

Відповідно до ст. 13 п. 1 Регламенту (ЄС) 2016/679 Європейського Парламенту та Ради від 27 квітня 2016 року про захист фізичних осіб щодо обробки персональних даних та про вільний рух таких даних, а також про скасування Директиви 95/46 / EC (Журнал законів ЄС 2016, стор. 1 зі змінами), інформуємо про наступне:

 

Обробка персональних даних

Адміністратором ваших персональних даних є Мазовецький воєвода.

Ви можете зв’язатися з нами наступним чином:

  • листом на адресу: pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa
  • через електронну скриньку: / t6j4ljd68r / skrytka
  • через електронну пошту: info@mazowieckie.pl
  • за телефоном: 22 695 69 95

 

Контактні дані інспектора із захисту персональних даних

За правильністю обробки ваших персональних даних наглядає призначений Адміністратором спеціаліст із захисту даних, з яким можна зв’язатися:

  • листом на адресу: pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa
  • через електронну скриньку: /t6j4ljd68r/skrytka
  • через електронну пошту: iod@mazowieckie.pl
  • за телефоном: 22 695 69 80

 

Цілі обробки ваших даних та правові засади

Ваші персональні дані будуть оброблятися для надання вам гуманітарної допомоги під час перебування на території Республіки Польща внаслідок бойових дій на території України на підставі ст. 6 п. d i e RODO.

 

Мазовецьке воєводство обробляє ваші дані для реалізації завдання, яке виконується в громадських інтересах або в рамках виконання державних повноважень, покладених на Мазовецьке воєводство, а отже забезпечує співпрацю всіх органів державної влади та місцевого самоврядування, що діють у Мазовецькому воєводстві.

Управління їхньою діяльністю у сфері запобігання загрозам життю, здоров'ю та загрозам безпеці держави та іншим надзвичайним загрозам, а також у рамках антикризового управління, у зв'язку з необхідністю виконання завдань, що ,полягають в управлінні, моніторингу, плануванні, реагуванні та усуненні наслідків загроз у Мазовецькому воєводстві.

 

Отримувачі даних або категорії отримувачів даних

Ваші персональні дані можуть бути передані юридичним особам, які мають право на їх отримання за законом. Однак такі організації не вважаються отримувачами даних.

 

Термін зберігання даних

Ми зберігаємо персональні дані протягом періоду, необхідного для виконання завдань Адміністратора та виконання зобов’язань щодо архівування, які випливають із законодавчих положень.

 

Ваші права, пов’язані з обробкою персональних даних

Ви маєте наступні права:

  • право на доступ до ваших даних та отримання їхніх копій;
  • право на оскарження (виправлення) ваших даних;
  • право на видалення даних;
  • право на обмеження обробки даних, а окремі положення можуть виключати можливість реалізації цього права;
  • право відкликати згоду на обробку персональних даних у тій мірі, в якій обробка була заснована на надісланій згоді, без впливу на законність обробки, яка була здійснена на підставі згоди до її відкликання.

Щоби скористатися наведеними вище правами, зв’яжіться з нами або з нашим спеціалістом із захисту даних (контактні дані вказано в пунктах 1 і 2).

  • право подати скаргу до Голови Управління із захисту персональних даних
  • (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), якщо ви вважаєте, що ми обробляємо ваші дані не згідно із законом.

 

Інформація про передачу даних третім країнам

Ми не передаємо ваші дані третім країнам.

 

Інформація щодо профілювання

Ваші персональні дані не обробляються автоматично.

 

Інформація про свободу або обов'язок надавати дані

Надання ваших персональних даних є добровільним, але необхідним для досягнення мети, зазначеної вище.

 

INFORMATION CLAUSE

Based on Article. 13 sec. 1 and 2 of Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46 / EC (Journal of Laws No. UE.L. of 2016 No. 119, p. 1, as amended) - hereinafter: "GDPR", I would like to inform you that:

  1. Administrator of yours personal data in Shared Service Center (Centrum Usług Wspólnych) is Director of Shared Service Center – later called administrator. It is located under the Adress: Główna 3, 96-321 Żabia Wola, cus@zabiawola.pl
  2. Administrator appointed data protection oficer, with whom you may contact in address mentioned above or using na e-mail: iod@cdkp.pl
  3. Administrator will process folowing categories of data: Full name, parent’s names, age, telephone numer, place and date of arrival, place of stay in poland, data on children and informations about required medical assistance
  4. Your data are processed for the purpuoses of keeping records of the people staying, as well as data collection based on electronic forms of application for residence
  5. Processing is carried out on the basis of the legitimate interest of the administrator.
  6. Recepiants of your data night be only entities, which are allowed to recive them in accordance to the law.
  7. Your personal data will be stored until you’ll rise an objection or until the end of the purpuose of data processing.
  8. Your data might be processed in automatic way, they will not be profiled.
  9. Your personal data will not be transfered outside European Economic Area (which consists of European Union, Norway, Lichtenstein and Iceland)
  10. In accordance with the processing of your personal data, you have the following rights:
    1. Right to access your data and receive copy of them
    2. Right to rectify (correct) your personal data
    3. Right to limit the scope of processing of your personal data
    4. Right to withdraw your consent at any moment without affecting lawfullness of processing based on consent before withdrawal,
    5. Right to make a complain to the President of the Personal Data Protection Officer (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) located at ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, in situation when you will consider that data processing is violating General Data Protection Regulations (GDPR)
  11. Providing your personal data is voluntary. Refusal of providing the data will result in the failure of the purpuose, reffered in point 4.
*

« wstecz

Banery

Stopka

Urząd Gminy Żabia Wola
ul. Główna 3, 96-321 Żabia Wola
tel. +48 46 858 27 00
e-mail: urzad@zabiawola.pl

Godziny pracy Urzędu Gminy Żabia Wola

  • poniedziałek: w godz. 8:00-17:00
  • wtorek, środa, czwartek: w godz. 8:00-16:00
  • piątek: w godz. 8:00-15:00